2025年中医医师技能考试辅导：问诊的内容说明
问诊内容包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史与不同疾病的有关症状（系统回顾）。
（一）一般项目
包含：名字、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及靠谱程度等。若病史陈述者并不是本人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不能“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具备诊断参考意义。
（二）主诉
患者感受主要的疾苦或明显的症状和体征，即就医主要是什么原因。主诉应言简意明，用1、两句话全方位概括，并注明疾病发生到就医的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。
（三）现病史
病史中的主体部分，包含疾病的发生、进步及演变的全过程，是问诊中的重点内容。主要包含以下几个方面：
1.起病状况（缓急）与患病的时间（生病多长时间？）。
2.主要症状的特征，包含所在的部位、放射地区、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的原因。
3.发作缘由与因素。
4.病情的进步与演变（按时间顺序记录，包含主要症状的进步和其他有关症状的状况）。
5.随着症状。 6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。
7.患病以来的通常情况（精神状况、食欲、体重改变、睡眠及大小便等状况）。
8.总结、小结，再度核实。
9.用过渡语言转入过去史的问诊。
（四）既往史
又称“过去史”。包含：
1.患者既往的健康情况。
2.过去曾患过的疾病（包含各种传染病），尤其是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病病人，应询问过去是不是有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。
3.外伤、手术、意料之外事故和预防接种史。
4.过敏史（对药物、食物及环境原因）。
5.对居住或生活区域的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。
6.记录顺序一般按年、月的先后排列。
（五）系统回顾是在询问既往史之后，为防止问诊过程中病人或大夫忽视或遗漏有关内容，后一遍采集病史资料。办法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助大夫在短期内扼要地知道患者的某个系统是不是发生过疾病，与这类已发生过的疾病与本次疾病之间是不是存在着因果关系。现病史或过去史中已提及的项目，应防止重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
系统回顾问诊提要：
1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳痰的特征、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质与与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无与肺结核患者密切的接触史。并知道职业性质，工作环境和居住条件，是不是抽烟和抽烟量的多少。
2.循环系统心悸发生的时间与因素，心前区疼痛的性质、程度与出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的因素和缓解办法。呼吸困难出现的因素和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。既往是不是有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。
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